受診編
医療費が高額になるとき
- 解説
- よくある質問
高額療養費
かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、長期入院したとき等は、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますので、請求手続きは不要です。支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。
また、月単位の「限度額」に加え、2026年（令和8年）8月から新たに「年間上限」が導入されました。
| 高額療養費 家族高額療養費 |
＝ | 窓口自己負担額 （入院時の標準負担額を除く） |
－ | 自己負担限度額 |
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 月額上限 | 年間上限 | |
| ア （標準報酬月額83万円以上） |
270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ 〔140,100円〕 |
1,680,000円 |
| イ （標準報酬月額53～79万円） |
179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ 〔93,000円〕 |
1,110,000円 |
| ウ （標準報酬月額28～50万円） |
85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ 〔44,400円〕 |
530,000円 |
| エ （標準報酬月額26万円以下） |
61,500円 〔44,400円〕 |
（標報：16万円以上） 530,000円 （標報：15万円以下） 410,000円 |
| オ 低所得者（市町村民税非課税） |
36,900円 〔24,600円〕 |
290,000円 |
- ※総医療費は保険適用される診療費用の総額（10割）
- ※〔 〕内は直近12か月に同世帯で3回以上高額療養費に該当した月がある場合の4回目以降の自己負担限度額。
- ※標準報酬月額 53 万円以上に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても、標準報酬月額に応じた区分の該当となります。
- ※年間上限は8月から翌年7月末までの12か月間の自己負担額を基に算出します。
- ※入院時の食事療養に要した費用、差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
- ※同一医療機関では自己負担が上限額を超えなくても、複数の医療機関での自己負担額が合算で自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が合算高額療養費として支給されます。
合算の対象となる要件は、「高額療養費の負担軽減措置」に掲載しています。 - ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者・被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 一部負担還元金 家族療養費付加金 |
病院の窓口で支払った医療費（1か月、1件ごと。高額療養費は除く）から30,000円を控除した額（100円未満切り捨て） |
|---|---|
| 合算高額療養費付加金 （本人・家族） |
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費は除く）から1人につき30,000円を控除した額（100円未満切り捨て） |
| 訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金 |
1か月の自己負担額（高額療養費は除く）から30,000円を控除した額 |
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。
- ※自治体等から医療費の免除や軽減を受けている方は、健康保険組合の付加給付は支給対象外となります
病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- ・被保険者が市町村民税非課税に該当し、自己負担限度額軽減措置（低所得の区分適用）を受けたい場合
- ・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- ・マイナ保険証を利用しない場合
- ※マイナ保険証を利用しない場合でも、70歳以上の「現役並Ⅲ」および「一般所得者」は資格確認書が限度額適用認定証の代替となるため申請は不要。
| 必要書類 |
|
|---|---|
|
もっと詳しく
- 高額療養費の負担軽減措置開く
-
次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。
(1)世帯合算の特例
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上（※）のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
また、上記の合算高額療養費が支給される場合、自己負担合計額（合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く）から1人当たり30,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て）を合算高額療養費付加金として支給します。- ※70歳以上の場合は、窓口負担額をすべて合算して自己負担限度額を計算できます。
(2)多数回該当の場合の特例
1年（直近12か月）の間に同一世帯で3か月以上高額療養費に該当した場合には、4か月目からは自己負担額が次のように設定されます。
●多数回該当の場合の自己負担限度額 標準報酬月額 自己負担限度額 83万円以上 140,100円 53万円〜79万円 93,000円 28万円〜50万円 44,400円 26万円以下 44,400円 低所得者 24,600円 (3)年間上限の特例
継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、1年間（8月～翌年7月末まで）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として支給されます。
(4)特定疾病の場合の特例
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。
ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1か月20,000円になります。
なお、認定を受ける場合は、健康保険組合あて申請が必要です。
- 高額介護合算療養費制度開く
-
医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。●自己負担限度額（年額 前年8月〜7月の1年間） 標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯（＊1） 70歳以上75歳未満の人がいる世帯
（＊2）83万円以上 212万円 212万円 53万円〜79万円 141万円 141万円 28万円〜50万円 67万円 67万円 26万円以下 60万円 56万円 低所得者Ⅱ
（＊3）34万円 31万円 低所得者Ⅰ
（＊4）19万円 - （＊1・2）対象となる世帯に、70 歳以上 75 歳未満の人と 70 歳未満の人が混在する場合は、①まずは 70 歳以上 75 歳未満の人がかかる自己負担の合計額に、＊2 の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70 歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1 の自己負担限度額が適用されます。
- （＊3）70 歳以上で市町村民税非課税世帯の人等
- （＊4）70 歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で世帯全員の総所得が0円の場合